О «реконструкции» лица и об одной из первых реплантаций носа в современной медицине
UPDATE: Профессор Райнхард Бшорер больше не работает в группе Хелиос.
Cпециалист в области челюстно-лицевой хирургии, проф. и доктор мед.наук Райнхард Бшорер - об одной из первых реплантаций носа в современной медицине, о «реконструкции» лица и, наконец, о том, что пациенту иногда приходится работать столько же, сколько и врачу.
О тяжелейшей операции
«Мы, микрохирурги, должны быть тореадорами и держаться до тех пор, пока не станет хорошо»
В 1998 году Вы были одним из первых врачей в мире, который выполнил полную реплантацию носа. Расскажите, пожалуйста, как это было.
Да, особенно я помню, что это крайне утомительно. Потому что это заняло очень много времени. Я тогда оперировал 3 дня напролет с небольшими перерывами. Об истории: г-н А., 26-летний молодой человек, недавно помолвленный, ремонтировал свою беседку. Он встал на табуретку и начал проделывать бокорезами окно в стене. Внезапно он потерял равновесие и опрокинулся назад. При этом он инстинктивно поднял обе руки и проехал бокорезами по лицу. Он полностью срезал себе нос. Г-н А. этого даже не заметил. Что нос был срезан. Он держал у него носовой платок, как при носовом кровотечении. Друг сразу же привез его в больницу — без носа. Его невеста все еще была дома, после нашего звонка она искала нос и нашла его в строительных отходах. Она привезла нос в клинику - и я сказал, что мы должны сделать все возможное, чтобы снова пришить нос. Сначала мы поместили г-на А. под общий наркоз и промыли раны. Я внимательно рассмотрел нос под микроскопом и обнаружил на переносице только 2 очень маленькие артерии, диаметром примерно 0,2 мм – так называемые артерии переносицы. Мне они показались слишком маленькими, чтобы их можно было сшить. Но какой еще у меня был выбор, кроме того, что я старался изо всех сил, и это должно было получиться. 14 часов потребовалось на то, чтобы сшить эти два небольших кровеносных сосуда шовным материалом толщиной 1/100 мм.
14 часов?
Да. Операция была сложной, требовала предельной концентрации, поэтому каждый шов занимал во много раз больше времени, чем обычно на более крупных кровеносных сосудах. При каждом вздохе изображение в моем окуляре качалось и дрожало. Пришлось все шить при максимальном увеличении. Но в конце концов это удалось. Швы были на месте и кровь устремилась в нос, нос сразу снова приобрел нормальный цвет кожи - я был доволен.
Пациента доставили в реанимационное отделение. Коллеги в отделении, не щадя сил, работали над улучшением кровообращения и постоянно следили за цветом кожи носа. Это позволило мне немного отдохнуть. Через пару часов, когда я только прилег, зазвонил телефон - нос темнеет и становится все более синим. О господи, я опасался самого плохого — теперь кровь течет в нос, но обратно не вытекает. Вы должны представить себе это как на автобане, если впереди авария, становится тесно, образуется пробка. Ни одна машина не может тронуться с места. Километровая пробка. Точно так же кровяные клетки скапливаются в кровеносных сосудах. И тогда, пока клетки крови остановились и находятся в состоянии покоя, в кровяном пигменте (гемоглобине) образуется кислород. Из-за этого гемоглобин приобретает сине-фиолетовый цвет. Вы можете наблюдать это, когда зимой от холода синеют губы. На холоде тело защищает себя и обеспечивает приток крови к сердцу и мозгу, но в то же время снижает приток крови к губам и кистям рук... Окей, я вернул г-на А. в операционную. Вскрыл рану на переносице и промыл оба кровеносных сосуда и нос раствором, разжижающим кровь. Пробки были устранены вовремя. Я снова сшил оба маленьких кровеносных сосуда. Нос снова приобрел свой нормальный цвет, и пациент отправился в палату интенсивной терапии. Но утром снова возникла та же проблема. У меня не было готового решения, я не мог снова так долго оперировать, не изменив что-либо принципиально. Возможно, пиявки помогут нам устранить проблему удаления использованной крови. Пиявки были доставлены экспресс-доставкой и размещены на носу - Учитывая хороший приток крови, я очень надеялся, что пиявок хватит, чтобы выпустить использованную голубую кровь из носа. Но лучше не стало.
Я не мог отпустить молодого человека без носа!
К этому времени я был так измотан, что больше не мог спать. Вы представьте себе 1998 год. С интернетом дело обстояло не так, как сегодня. Тогда через него шел всего 1% информационного потока. В то время в больнице у меня был только частный доступ к Интернету и, следовательно, к медицинской базе данных. Я постоянно, без сна искал идею и наткнулся на статью одного корейца. В аналогичной ситуации он установил на ноги так называемый шунт к трансплантату. Шунт - это своего рода байпас между артерией и веной. Кровоток из артерии перенаправляется непосредственно в вену, при этом артерию и вену открывают и сшивают их вместе. Таким образом кровь под высоким давлением течет из артерии напрямую в вену. Мне сразу стало понятно, что нужно делать. В конце концов, я мог сохранить 2 артерии на переносице. Я позвонил в клинику, и г-на А. немедленно доставили в операционную. Я должен был сделать шунт.» Я сразу же перенаправил одну из двух маленьких артерий на переносице к вене на верхней губе. Так кровь потекла в нос через одну артерию и из вены через другую артерию вследствие падения давления. С этого момента все сработало с его носом - и г-на А. можно было будить.
В то время это привлекло большое внимание прессы. Пришлось даже проводить пресс-конференции, и мы с моим пациентом были представлены в студии Гюнтера Яуха в программе «Menschen-98» («Люди-98») как медицинское достижение года.
Значит, на тот момент не было указаний, как проводить такую реплантацию? Вы действительно должны были импровизировать? Просто удивительно, когда новые методики изобретаются не в лаборатории, а непосредственно в операционной.
Да, правильно. По прошествии времени я виню себя - почему я не придумал решение раньше. Окей, да, это могло быть быстрее, но, по крайней мере, это превосходно сработало. И сначала нужно было суметь реализовать это технически, кроме того, это давление в гонке наперегонки с местной анемией, это было непросто. И в таких редких случаях не бывает никаких стандартов или рекомендаций. Нужен хороший врач с опытом и, конечно же, необходимая степень везения, чтобы в конечном итоге все действительно сработало.
Это была Ваша самая длительная операция?
Да уж. Время от времени я, конечно, делал перерыв, чтобы перекусить и попить. Но мне казалось, что я без перерыва оперировал 3 суток. Совершенно без перерывов я бы не справился с мелкими швами.
2 года назад я был в Испании в качестве гостя на микрохирургической трансплантологии - тоже был сложный случай, и операция длилась очень долго. Но в самый критический момент, когда ответственный коллега был практически в отчаянии, он сказал мне с внезапной улыбкой на лице: «Вот так у нас, микрохирургов: мы должны быть тореадорами и держаться, пока все не станет хорошо.»
О философии пластической хирургии
«Пациент знает, чего он хочет, он мне это сообщил, и я могу это реализовать»
В челюстно-лицевой хирургии часто нет «правильного» варианта лечения - результат зависит от врача и его видения. Вы считаете это преимуществом или, скорее, проблемой?
В нашей области это проблема. Есть много врачей, которые имеют свое личное мнение и действуют в соответствии с ним. И часто мнения и представления врача и его пациента не совпадают. Тогда в первую очередь у пациента возникает проблема. Он получает не то, что он себе представлял. Вследствие этого теперь существует устоявшаяся судебная практика, которая требует так называемого информированного согласия. Этот порядок необходим для того, чтобы мнение и представление о концепции лечения врача и его пациента совпадали. Это информированное согласие должно быть обсуждено и согласовано с пациентом. Я как врач должен иметь возможность так узнать пациента и обсудить с ним результат, а также смоделировать и показать этот результат пациенту, чтобы он в конечном итоге мог выбрать для себя наилучшее лечение.
В реконструктивной хирургии сегодня у нас есть прекрасные возможности применения 3D-технологий: например, я могу на компьютере наложить 3D-фотографию лица на снимок компьютерной томографии костей пациента. Затем я могу на этой компьютерной томографии виртуально изменить лицевые кости, или просто удлинить или уменьшить нос, или, например, выдвинуть подбородок вперед. Я могу объяснить пациенту, а также проиллюстрировать, что я могу сделать, а что - нет. Пациент может поразмыслить и спросить себя, соответствует ли это его представлениям. Если да, то мы оформляем «Информированное согласие». Тогда это означает, что пациент знает, чего он хочет, он мне это сообщил, и я могу это осуществить. Он получает то, что он хочет, и в результате мы имеет довольного пациента. И, конечно, что очень важно, довольного врача.
Часто ли у ваших пациентов бывают нереалистичные ожидания?
Когда пациент приходит на консультацию по поводу эстетической коррекции, очень важно выяснить, реалистичны ли его идеи или у пациента есть идеи или желания, которые просто нереализуемы. Проблема, с которой сталкиваются некоторые пациенты, - это так называемый синдром телесной дисморфофобии, то есть пациенту не нравится собственное тело, он не может идентифицировать себя со своим телом, и это настолько сильно, что он больше не может воспринимать свою нормальную социальную и профессиональную деятельность. Каждое вмешательство у такого пациента может сделать еще более несчастным. Моя задача как врача - распознать такого пациента и направить его на целенаправленное лечение, прежде всего, к психологу или психиатру. А они уже проводят диагностику и лечат его, и только тогда, когда пациент официально готов к оперативному вмешательству, я могу начинать лечение. В противном случае вы попадете в порочный круг и создадите очень, очень недовольного и несчастного пациента. Я должен избегать этого, потому что врач клянется помогать пациенту, а не причинять ему вред или доставлять страдания.
Может ли пациент заранее узнать, каким будет конечный результат?
С помощью 3D-фотографий и 3D-КТ-снимков мы можем дать пациенту приблизительное представление о результате. И все, что касается внешних изменений (нос, челюстной угол, коррекция рубцов), сегодня можно смоделировать, да. Но 3D-моделирование также показывает пациенту возможные пределы моделирования. Тогда ему становится ясно, что возможны отклонения и что это может быть только приблизительное моделирование направления.
Если пациенту требуется операция, связанная с изменением внешнего вида, мы сначала виртуально моделируем операцию. Для этого мы используем МРТ- или КТ -снимки и получаем таким образом трехмерное изображение черепа и лица пациента. Мы можем на компьютере, например, удалить раковую опухоль, при этом возникает полость, которую мы называем дефектом. Затем мы вместе с инженером-программистом восстанавливаем лицо пациента. Мы можем с помощью компьютера переместить часть виртуального тазобедренного сустава на челюсть и проверить, подходит ли она или, например, малоберцовая кость подойдет лучше. Затем на компьютере виртуально вырезаем эту кость. Когда это происходит, создаются так называемые шаблоны для резки. Это шаблоны, которые мы распечатываем на 3D-принтере. Во время реальной операции они накладываются на кость пациента, и распил проводится точно так же, как на компьютере. Затем выполняется запланированный распил, а потом все совмещается, как ключ и замочная скважина. Даже после серьезной операции по удалению опухоли пациент сегодня выглядит так же, как и раньше.
О дилемме между здоровьем и красотой
«В онкологической хирургии есть основное правило, которое гласит, что лечение должно позволить пациенту пережить его основное заболевание. И здесь не может быть компромисса. И только потом начинаем думать о форме и красоте ».
Является ли ринопластика наиболее частым поводом в области эстетической хирургии, по которому к Вам обращаются пациенты?
Коррекция носа с эстетической точки зрения - одна из наиболее распространенных коррекций в нашей клинике. Это правильно. Иногда это сочетается с функциональными нарушениями - тогда у пациентов дополнительно существует важная медицинская причина для проведения ринопластики. Например, если нос длинный и даже висящий в форме капли, нос удлинен, и из-за этого затрудняется приток воздуха.
А если мы говорим о функциональности? Каковы самые частые случаи?
В нашей клинике большое отделение неотложной помощи, и мы оказываем помощь многим раненым. Сейчас много травм, связанных с падением с велосипеда, обусловленных временем года. В последнее время много падений с электросамокатов. В результате многочисленные травмы лица, и много пациентов с переломом носа. Среди травм лица лидирует перелом носа. Затем по частоте случаев следуют переломы скуловой кости, то есть кости непосредственно под глазом. И только потом переломы нижней челюсти.
Вы упомянули, что у Вас есть пациенты с онкологическими заболеваниями — в чем заключается лечение таких пациентов в Вашем отделении?
Традиционно в моей области рак ротовой полости вызывается алкоголем, курением или их комбинацией. После консультации пациента всегда проводится тщательное обследование. Затем проводится забор проб и дальнейшие технические обследования - КТ/ МРТ/ ПЭТ-КТ. После того, как мы точно определили степень заболевания, на междисциплинарной онкологической конференции обсуждается возможное оптимальное лечение. В онкоконференции принимают участие радиотерапевты, которые могут провести лучевую терапию, а также онкологи, отвечающие за химиотерапию или иммунотерапию. При карциноме полости рта оперативное вмешательство обычно имеет больше шансов на успех. В случае более обширной области заболевания комбинированная терапия, то есть операция + лучевая терапия + химиотерапия, может обеспечить в среднем почти 75% 5-летней выживаемости.
Затем пациенту представляется предложение о наилучшем возможном индивидуальном лечении.
Если он согласен с этим предложением, начинается подготовка к операции. Мы готовим его - пытаемся заставить его бросить курить и пить, больше двигаться или даже заниматься спортом, рекомендуем здоровое питание. В день операции опухоль иссекается в пределах здоровых тканей с зоной безопасности 1 см. Именно настолько, что мы можем сказать - с высокой вероятностью того, что рак не вернется. Большие операции в нашей области могут длиться и 12 часов. Если у пациента после операции отсутствуют важные ткани во рту или на лице, их необходимо заменить, чтобы все функционировало, как прежде. Сегодня мы делаем это в рамках двухбригадных операций прямо во время первой операции: пока одна бригада удаляет раковую опухоль, вторая бригада готовит ткани к трансплантации. Кожа заменяется кожей, мышцы мышцами, костная ткань костной тканью или слизистая слизистой тканью. Все чаще и чаще мы сразу устанавливаем зубные имплантаты в новую челюсть. Это означает, что пациент просыпается на следующий день в отделении интенсивной терапии, его рак удален, у него новая челюсть и, в идеале, уже искусственные зубы.
Как в таких случаях выбирать между эстетикой и функциональностью?
Основное правило лечения рака гласит: в первую очередь необходимо принять все меры для того, чтобы пациент выжил при своем основном заболевании. Он должен выжить. Затем непосредственно после удаления рака восстанавливаются форма и функция — и последнее, что мы делаем, чуть позже работаем над эстетикой. Если один шаг в этой последовательности пропустить, может возникнуть ненужный риск при выживании.
Еще один пример эстетики и функциональности:
В северной Германии у многих людей слабо/мало развитый подбородок. Если пациент обращается по этому поводу к пластическому хирургу, который ничего не понимает в зубах или челюсти, просто нанесет на подбородок немного силикона. Если же пациент обратится к нам, путем ортодонтического лечения челюсть будет установлена в правильное положение с помощью зажимов и операции. И после лечения зубы пациента совпадут друг с другом и автоматически с подбородком. Я хочу сказать, таких пациентов должен лечить специалист в области челюстно-лицевой хирургии, а не тот, кто занимается только эстетикой. По крайней мере, наши аргументы должны быть услышаны.
Может ли пациент в таких случаях сам принимать решение? Если он, например, хочет чисто эстетического результата.
Конечно, он может. Но только после интенсивной консультационной беседы. Мы объясняем ему, что он может упустить для себя и что, возможно, позже будет уже будет невосполнимо. Пациент должен дать письменное согласие, что означает, что он несет ответственность за свое решение и за последствия.
О пациентах
«О том, чего нет во многих профессиях — то, что кто-то говорит «спасибо»»
То есть результат в области Вашей специализации зависит не только от Вашей работы, но иногда и от самого пациента?
Очень правильно! У меня был молодая пациентка с так называемым синдромом Мёбиуса. У нее нерв, который отвечает за движения лица, был парализован с обеих сторон. У нее с рождения отмечалось недоразвитие ядер так называемого лицевого нерва с обеих сторон. Представьте себе, у девушки не было никакой мимики, на лице двигалась только нижняя челюсть. Я сделал девушке пересадку мышц. Была проведена трансплантация тонкой мышцы, так называемой Musculus gracilis, с обоих бедер на лицо с обеих сторон. Я соединил нервы этих мышц нижних конечностей с нервами жевательных мышц щек.
Когда вы проводите такую трансплантацию, вы ждете, как на горячих углях: потому что нерв регенерируется со скоростью 1 миллиметр в день, и вы ждете - надеюсь, это произойдет, надеюсь, это сработает. И эта девушка научилась за полгода перепрограммировать свои жевательные нервы на мышцы бедра на лице. И получила нормальную мимику. Это было великолепно.
Получается, девушка «приказала» мозгу двигать жевательными мышцами? Нерв, который изначально отвечал за эту мышцу, функционировал на новом месте?
Да, это верно. В самом начале она проводила каждый день час перед зеркалом и отдавала мозгу приказы двигать жевательными мышцами, и мышцы лица двигались. Так девушка научилась осознанно контролировать мышцы лица — улыбаться, приподнимать уголки рта и прищуриваться.
Поддерживаете ли Вы связь со своими пациентами после лечения?
У меня есть пациенты, которых я впервые лечил сразу после рождения и до их взросления, они ежегодно приходили на контрольный осмотр. Некоторые продолжают регулярно общаться со мной по телефону или в WhatsApp. У меня нет никаких проблем с этим. Я люблю мою профессию — и если кто-то продолжает общаться со мной в течение длительного времени, это значит, что пациент доволен, иначе он обратился бы к кому-нибудь другому.
В последнее время возможна связь в виде видеоконсультации. Это означает, что если кто-нибудь из Москвы захочет напрямую связаться со мной, то он может получить логин и поговорить со мной лицом к лицу на платформе видеоконсультаций. Подобную видеоконференцию можно проводить и втроем, с участием переводчика.
У вас много пациентов из других стран?
До COVID-пандемии я принимал почти каждую неделю пациентов из других стран. Это всегда интересные пациенты с не менее интересными заболеваниями. Они долго искали возможность лечения, и их это действительно беспокоит. У нас в Германии это не всегда так — потому что это бесплатная страховая услуга. Но зарубежные пациенты другие, они очень заинтересованы.
В конце прошлого года у нас проходил лечение пациент из Москвы. Маленький мальчик. У него была опухоль непосредственно на зрительном нерве глаза. На зрительном нерве - Nervus opticus. Родители мальчика консультировались в различных клиниках не только в Германии, но и в Швейцарии и Италии, и везде получали разные советы. Я считал, что опухоль необходимо удалить. Другие придерживались мнения, что это, вероятно, и не опухоль вовсе, и предлагали проводить лечение инъекциями. Родители приняли решение об операции. Удалить опухоль под микроскопом путем нейронавигации. Опухоль была удалена со зрительного нерва. Долго было неясно, сможет ли мальчик снова видеть. Я регулярно общаюсь с родителями мальчика в WhatsApp. На видео, которые я получал в WhatsApp, я видел, что на свету у мальчика сужаются и расширяются зрачки. Вдруг через три месяца поступила информация, что мальчик видит в черно-белом цвете. А неделю назад я узнал — он теперь опять видит в цвете. Это длительный процесс. И просто радуешься каждый раз, узнавая новости о нем. В конце концов, вы провели чрезвычайно сложную, утомительную операцию, и в результате помогли маленькому человечку.
