Замена и реконструкция аортального клапана
- Причины замены аортального клапана
- Реконструкция аортального клапана
- Методы замены аортального клапана
- Выбор метода и подготовка к операции
- Реабилитация и жизнь после операции
- Замена и реконструкция аортального клапана в клиниках Хелиос
Аортальный клапан — один из четырёх клапанов сердца, расположенный между левым желудочком и аортой, крупнейшей артерией организма. Он обеспечивает движение насыщенной кислородом крови от сердца к органам и тканям, предотвращая её обратный ток. При нарушении работы клапана нагрузка на сердце возрастает, что со временем может привести к сердечной недостаточности. В зависимости от характера и тяжести заболевания лечение может включать медикаментозную терапию для облегчения симптомов и контроля сопутствующих состояний, однако при выраженном поражении клапана может потребоваться его хирургическая замена или реконструкция.
Заболевания аортального клапана представляют собой серьёзную проблему для здравоохранения во всём мире, особенно среди пожилых людей. По оценкам международного исследования JACC (Global Burden of Cardiovascular Diseases), в 2023 году неревматические заболевания сердечных клапанов стали причиной около 191 тысячи смертей во всём мире. Из них 149,4 тысячи (около 78%) приходились на кальцифицирующее заболевание аортального клапана.
Рассмотрим, какие причины приводят к необходимости замены аортального клапана.
Причины замены аортального клапана
Нарушения работы аортального клапана могут быть связаны с возрастными изменениями, врождёнными аномалиями, инфекциями и заболеваниями аорты. В зависимости от характера поражения клапан может сужаться, препятствуя нормальному кровотоку (аортальный стеноз), или перестать полностью закрываться, вызывая обратный ток крови в левый желудочек (аортальная недостаточность).
К основным причинам нарушения работы аортального клапана относятся:
- Дегенеративные изменения и кальцификация. С возрастом на створках клапана могут накапливаться кальциевые отложения, из-за чего они утолщаются, теряют эластичность и подвижность. Это наиболее распространённая причина аортального стеноза у пожилых людей.
- Врождённые пороки аортального клапана. Наиболее распространённый — двустворчатый аортальный клапан, при котором вместо трёх створок имеются две. Такая особенность повышает риск преждевременного развития стеноза или недостаточности клапана.
- Инфекционный эндокардит. Бактериальная или, реже, грибковая инфекция внутренней оболочки сердца может поражать клапан, разрушать его створки и вызывать острую аортальную недостаточность.
- Ревматическое поражение клапана. Возникает вследствие ревматической лихорадки, связанной с иммунной реакцией на стрептококковую инфекцию. Может приводить к утолщению, деформации и сращению створок, вызывая стеноз, недостаточность или их сочетание.
- Расширение корня аорты и аневризма восходящей аорты. При увеличении диаметра корня аорты створки клапана могут перестать плотно смыкаться, даже если их структура не повреждена. Это приводит к аортальной недостаточности.
- Дегенерация и пролапс створок. Изменения соединительной ткани, растяжение или нарушение положения створок могут препятствовать их полному закрытию и вызывать обратный ток крови.
Когда требуется замена или реконструкция клапана?
Не все перечисленные заболевания требуют операции. При лёгких и умеренных нарушениях пациенту часто достаточно регулярного кардиологического наблюдения и медикаментозного лечения сопутствующих заболеваний. Решение о хирургическом вмешательстве зависит прежде всего от степени нарушения функции клапана, наличия симптомов и состояния сердечной мышцы.
Наиболее частым показанием к замене аортального клапана является тяжёлый аортальный стеноз, преимущественно вызванный возрастной кальцификацией или врождённым двустворчатым клапаном. Операция обычно необходима при появлении симптомов, таких как одышка, боль в груди или обмороки. В отдельных случаях вмешательство рекомендуется и бессимптомным пациентам, например при снижении сократительной функции левого желудочка.
Тяжёлая аортальная недостаточность также может потребовать хирургического лечения, особенно при появлении симптомов, увеличении левого желудочка или ухудшении его функции. В зависимости от состояния створок возможна как замена, так и реконструкция клапана.
Отдельного внимания требуют ситуации, при которых операция может понадобиться в короткие сроки или экстренно:
- Инфекционный эндокардит — при тяжёлой клапанной недостаточности с сердечной недостаточностью, неконтролируемой инфекции или других опасных осложнениях.
- Острое расслоение восходящей аорты — при поражении корня аорты и нарушении функции клапана может потребоваться экстренная операция с его сохранением или заменой.
- Острая тяжёлая аортальная недостаточность — например, вследствие разрушения створок при эндокардите или расслоения аорты.
При расширении корня аорты без значительного повреждения створок предпочтение в подходящих случаях может отдаваться клапаносохраняющим операциям. Если же створки необратимо повреждены или сильно кальцинированы, чаще требуется протезирование.
Реконструкция аортального клапана
Реконструкция аортального клапана направлена на восстановление его нормальной функции без установки искусственного клапанного протеза. В зависимости от характера повреждения хирург может восстановить собственные створки клапана, сформировать новые из тканей пациента или провести реконструкцию корня аорты с сохранением клапана. Главное преимущество таких вмешательств — возможность сохранить естественную функцию клапана и избежать пожизненного приёма антикоагулянтов, необходимых при установке механического протеза.
Существует несколько методов реконструкции аортального клапана, выбор которых зависит от состояния створок, анатомии корня аорты и причины заболевания. Рассмотрим основные хирургические техники.
Пластика створок аортального клапана
Пластика створок аортального клапана (Aortic valve leaflet repair) — хирургический метод восстановления собственных створок клапана без их полной замены протезом. Цель операции — устранить деформации и повреждения створок, обеспечив их плотное смыкание и предотвращая обратный ток крови в левый желудочек.
Операция проводится под общим наркозом с использованием аппарата искусственного кровообращения. В зависимости от характера повреждения хирург применяет различные техники:
- Пликация створок — избыточный или растянутый участок створки складывают и фиксируют специальными хирургическими швами, чтобы скорректировать её форму и высоту свободного края.
- Укрепление свободного края — вдоль края створки проводят тонкую хирургическую нить, позволяющую восстановить его натяжение и устранить провисание (пролапс).
- Ушивание небольших дефектов — небольшие отверстия или разрывы створок в подходящих случаях закрывают хирургическими швами.
- Пластика с использованием перикарда — при более значительных локальных дефектах повреждённый участок створки восстанавливают с помощью заплаты из собственной сердечной оболочки пациента (перикарда) или другого подходящего биологического материала.
Пластика створок применяется преимущественно при аортальной недостаточности, вызванной пролапсом, растяжением или локальными повреждениями створок. Она также может использоваться при некоторых врождённых аномалиях, включая двустворчатый аортальный клапан.
Главное преимущество метода — сохранение собственного клапана и отсутствие необходимости в пожизненном приёме антикоагулянтов только из-за операции. Однако при выраженной кальцификации, обширном разрушении или значительной деформации створок пластика может быть невозможна. Кроме того, со временем существует риск повторного развития аортальной недостаточности, требующей нового вмешательства.
Операция Озаки
Операция Озаки (Ozaki procedure) — метод реконструкции аортального клапана, при котором повреждённые створки заменяют новыми, изготовленными из собственной ткани пациента. В отличие от традиционной пластики, хирург не восстанавливает существующие створки, а формирует новые, сохраняя естественную структуру клапанного кольца без установки механического или биологического протеза.
Операция проводится под общим наркозом с использованием аппарата искусственного кровообращения. Хирург берёт небольшой участок перикарда — оболочки, окружающей сердце, — и обрабатывает его специальным раствором для повышения прочности и стабильности ткани. Затем с помощью шаблонов из подготовленного материала вырезают новые створки, соответствующие размерам клапана пациента. Повреждённые створки удаляют, а сформированные из перикарда пришивают к клапанному кольцу, восстанавливая нормальное открытие и закрытие клапана.
Главные преимущества операции — использование собственной ткани пациента. Однако метод технически сложен, а долгосрочная долговечность реконструированных створок изучена меньше, чем у стандартных клапанных протезов. Со временем возможно повторное развитие стеноза или недостаточности, а также необходимость повторной операции.
Клапаносохраняющие операции на корне аорты
Клапаносохраняющие операции на корне аорты (Valve-sparing aortic root surgery) — группа хирургических вмешательств, направленных на восстановление расширенного или повреждённого корня аорты с сохранением собственного аортального клапана пациента. Такие операции применяются преимущественно при аневризме корня аорты и связанной с ней аортальной недостаточности, когда створки клапана остаются достаточно здоровыми для сохранения.
В отличие от традиционного протезирования аортального клапана, хирург заменяет поражённый участок аорты сосудистым протезом из синтетического материала, сохраняя собственные створки клапана. Два основных метода такого вмешательства — операции Дэвида и Якуба.
Операция Дэвида
Операция Дэвида (David procedure, aortic valve reimplantation) предполагает замену расширенного корня аорты с повторной имплантацией собственного аортального клапана внутрь сосудистого протеза. Операция проводится под общим наркозом с использованием аппарата искусственного кровообращения.
Хирург удаляет расширенные участки корня аорты, сохраняя створки клапана, затем помещает клапан внутрь трубчатого синтетического протеза и фиксирует его швами. При этом протез поддерживает клапанное кольцо и восстанавливает нормальную геометрию корня аорты. Коронарные артерии, отходящие от корня аорты, повторно соединяют с протезом.
Главное преимущество метода — сохранение собственного клапана при одновременном укреплении его кольца, что снижает риск повторного расширения. Операция особенно подходит пациентам с аневризмой корня аорты, включая некоторых пациентов с наследственными заболеваниями соединительной ткани, например синдромом Марфана. Однако при выраженном повреждении или кальцификации створок сохранить клапан может быть невозможно.
Операция Якуба
Операция Якуба (Yacoub procedure, aortic root remodeling) также направлена на замену расширенного корня аорты с сохранением собственного клапана, но отличается способом реконструкции.
Во время операции хирург удаляет расширенные участки корня аорты и придаёт сосудистому протезу форму, соответствующую естественным синусам Вальсальвы — расширениям аорты непосредственно над створками клапана. Подготовленный протез пришивают к оставшимся тканям корня аорты, сохраняя собственный клапан и его естественную подвижность. Коронарные артерии повторно соединяют с протезом.
Преимущество метода — восстановление анатомии корня аорты с сохранением естественной функции клапана. Однако классическая техника Якуба, в отличие от операции Дэвида, не обеспечивает такой же стабилизации клапанного кольца. Поэтому у пациентов с его расширением может потребоваться дополнительная аннулопластика — хирургическое укрепление кольца.
Методы замены аортального клапана
Замена аортального клапана предполагает установку нового клапана вместо повреждённого, чтобы восстановить нормальный кровоток и снизить нагрузку на сердце. Современная кардиохирургия предлагает несколько методов протезирования, различающихся техникой проведения операции и типом используемого клапана. Прежде чем рассмотреть основные методы замены, разберёмся, какие виды клапанных протезов существуют и чем они отличаются.
Биологические и механические аортальные клапаны
При замене аортального клапана могут использоваться два основных типа протезов — биологические и механические. Они различаются материалами, сроком службы и необходимостью приёма лекарств после операции.
-
Биологические клапаны изготавливаются преимущественно из тканей животных (свиней или крупного рогатого скота). Их главное преимущество — отсутствие необходимости в пожизненном приёме антикоагулянтов только из-за установленного клапана. Однако биопротезы со временем изнашиваются и могут потребовать повторной замены. Обычно их предпочитают устанавливать пожилым пациентам, а также людям, которым противопоказана длительная антикоагулянтная терапия.
-
Механические клапаны изготавливаются из высокопрочных искусственных материалов, в частности пиролитического углерода. Они отличаются высокой долговечностью и могут функционировать десятилетиями. Главный недостаток — необходимость пожизненного приёма антикоагулянтов (обычно варфарина или другого антагониста витамина K) для предотвращения образования тромбов, что повышает риск кровотечений. Такие клапаны чаще рассматривают для молодых пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни.
«Срок службы биологического клапана сердца невозможно точно предсказать для каждого пациента. Он зависит, в частности, от возраста пациента, расположения клапана и типа используемого протеза», — профессор Михаэль А. Боргер, медицинский директор и руководитель Университетской клиники кардиохирургии Кардиологического центра Лейпцига.
Выбор между биологическим и механическим протезом зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, риска кровотечений и индивидуальных предпочтений.
TAVI/TAVR — транскатетерная замена аортального клапана
TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), также известная как TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement), — малоинвазивный метод замены аортального клапана без традиционной операции на открытом сердце. Вместо удаления повреждённого клапана врачи устанавливают внутри него биологический протез, который берёт на себя функцию регулирования кровотока.
Процедура обычно проводится через небольшой прокол в паховой области. Через бедренную артерию вводят катетер, по которому новый клапан доставляют к сердцу и раскрывают в необходимом положении. В большинстве случаев не требуется вскрытие грудной клетки или подключение аппарата искусственного кровообращения. Вмешательство часто выполняется под местной анестезией с седацией.
Метод особенно востребован у пожилых пациентов и людей с повышенным риском осложнений при открытой операции. В отдельных случаях TAVI также применяется при дисфункции ранее установленного биологического протеза (процедура valve-in-valve).
Главные преимущества TAVI — меньшая травматичность, более короткий период госпитализации и быстрое восстановление по сравнению с традиционной хирургической заменой клапана. Однако процедура подходит не всем пациентам.
SAVR — хирургическая замена аортального клапана
SAVR (Surgical Aortic Valve Replacement) — традиционный метод хирургической замены аортального клапана, при котором повреждённый клапан удаляют и устанавливают на его место биологический или механический протез. В отличие от TAVI/TAVR, операция проводится под общим наркозом с использованием аппарата искусственного кровообращения.
Операция обычно выполняется через разрез грудины (стернотомию), однако в некоторых случаях возможен малоинвазивный доступ через небольшой разрез грудной клетки или частичное рассечение грудины. После подключения аппарата искусственного кровообращения хирург удаляет повреждённый клапан, устанавливает протез и проверяет его работу.
SAVR особенно часто применяется у молодых пациентов, которым важна долговечность протеза, а также в случаях, когда TAVI не подходит из-за анатомических особенностей или сопутствующих заболеваний.
Главные преимущества SAVR — возможность установки как механического, так и биологического клапана, непосредственного удаления поражённых тканей и выполнения дополнительных операций на сердце. Однако по сравнению с TAVI метод более инвазивен, требует общего наркоза и обычно сопровождается более длительным периодом госпитализации и восстановления.
Операция Росса (Ross procedure)
Операция Росса — метод хирургической замены аортального клапана, при котором повреждённый клапан заменяют собственным клапаном лёгочной артерии пациента. На место пересаженного лёгочного клапана устанавливают донорский клапан (гомографт). Таким образом, операция предполагает вмешательство сразу на двух клапанах сердца.
Процедура проводится под общим наркозом с использованием аппарата искусственного кровообращения. Хирург удаляет поражённый аортальный клапан, перемещает на его место клапан лёгочной артерии вместе с прилегающим участком сосуда, после чего восстанавливает выход из правого желудочка с помощью донорского клапанного протеза.
Операция Росса применяется преимущественно у детей, подростков и молодых взрослых пациентов. Её особенно рассматривают в случаях, когда важно избежать установки механического протеза и связанной с ним пожизненной антикоагулянтной терапии.
Главное преимущество метода — использование собственного живого клапана, который обеспечивает близкие к естественным характеристики кровотока, а у детей способен расти вместе с организмом. Кроме того, пациентам обычно не требуется пожизненный приём антикоагулянтов только из-за операции. Однако вмешательство технически сложное, требует высокой квалификации хирургов и связано с риском нарушения функции как пересаженного клапана, так и протеза в позиции лёгочной артерии. В дальнейшем могут потребоваться повторные вмешательства, поэтому операция Росса проводится преимущественно в специализированных кардиохирургических центрах.
Выбор метода и подготовка к операции
Выбор метода замены или реконструкции аортального клапана зависит от характера заболевания, состояния клапана и общего здоровья пациента. В кардиохирургических центрах Германии решение обычно принимает междисциплинарная команда специалистов — кардиологов, кардиохирургов и врачей по визуализационной диагностике (Heart Team).
При выборе лечения врачи учитывают возраст пациента, выраженность стеноза или недостаточности клапана, состояние его створок, анатомию аорты, сопутствующие заболевания и хирургические риски. Например, транскатетерная имплантация клапана (TAVI) может быть предпочтительна для пожилых пациентов при подходящей анатомии, тогда как хирургическое протезирование или реконструкция чаще рассматриваются у более молодых пациентов и в случаях, когда необходимо одновременно устранить другие заболевания сердца или аорты. Также учитываются ожидаемый срок службы клапана и необходимость приёма антикоагулянтов.
Перед вмешательством пациент проходит обследование, которое помогает уточнить состояние сердца и выбрать безопасную тактику лечения. Обычно оно включает эхокардиографию, электрокардиограмму и анализы крови. При необходимости назначают компьютерную томографию сердца и аорты, коронарографию и дополнительные исследования.
Пациенту необходимо сообщить врачам обо всех принимаемых лекарствах, аллергиях и хронических заболеваниях. Особое внимание уделяется антикоагулянтам и другим препаратам, влияющим на свёртываемость крови: схему их приёма перед операцией определяет врач. Также важно своевременно выявить и пролечить активные инфекции, включая стоматологические очаги инфекции.
Перед госпитализацией пациент получает индивидуальные рекомендации по питанию, приёму лекарств и ограничениям перед анестезией. Объём подготовки зависит от выбранного метода: например, перед открытой операцией и транскатетерной имплантацией клапана могут потребоваться разные обследования и меры предосторожности.
Реабилитация и жизнь после операции
Восстановление после замены или реконструкции аортального клапана зависит от метода вмешательства, возраста пациента и общего состояния здоровья. После транскатетерной имплантации клапана (TAVI) пациенты обычно восстанавливаются быстрее и могут выписаться из больницы через несколько дней. После открытой операции на сердце госпитализация и реабилитация занимают больше времени, а полное восстановление может продолжаться несколько недель или месяцев.
В Германии после кардиохирургических операций пациентам часто рекомендуют пройти специализированную кардиологическую реабилитацию (Kardiologische Rehabilitation). Программа может включать лечебную физкультуру, постепенно увеличивающиеся аэробные нагрузки, дыхательные упражнения, контроль сердечного ритма и артериального давления, а также консультации по питанию и образу жизни. Цель реабилитации — восстановить физическую выносливость, снизить риск осложнений и помочь пациенту безопасно вернуться к повседневной активности.
Жизнь после замены или реконструкции клапана
После успешного вмешательства у многих пациентов уменьшаются одышка, утомляемость и другие симптомы заболевания, улучшается переносимость физических нагрузок. Однако дальнейшее наблюдение у кардиолога остаётся обязательным независимо от выбранного метода лечения.
Особенности жизни после операции зависят от типа установленного клапана или выполненной реконструкции:
- Механический клапан — необходим пожизненный приём антикоагулянтов, обычно препаратов из группы антагонистов витамина K, с регулярным контролем показателя МНО (INR).
- Биологический клапан или TAVI — пожизненная антикоагулянтная терапия только из-за самого клапана обычно не требуется, однако врач может назначить антитромботические препараты с учётом сопутствующих заболеваний и других показаний.
- Реконструкция собственного клапана — позволяет избежать пожизненного приёма антикоагулянтов только из-за вмешательства, но требует регулярного контроля состояния створок и функции клапана.
После выписки важно принимать назначенные лекарства, постепенно возвращаться к физической активности и проходить контрольные обследования, прежде всего эхокардиографию. Пациентам также рекомендуют поддерживать хорошую гигиену полости рта и своевременно лечить инфекции, поскольку после некоторых клапанных вмешательств повышается риск инфекционного эндокардита.
Большинство пациентов после успешного лечения могут вернуться к привычной жизни, включая работу, путешествия и умеренные физические нагрузки. Конкретные сроки и допустимая интенсивность активности определяются индивидуально — с учётом типа операции, состояния сердца и результатов реабилитации.
Замена и реконструкция аортального клапана в клиниках Хелиос
В клиниках Helios в Германии применяются современные методы лечения заболеваний аортального клапана — от малоинвазивной транскатетерной имплантации (TAVI) до хирургического протезирования и реконструкции с сохранением собственного клапана пациента.
Такие вмешательства проводятся, в частности, в Кардиологическом центре Лейпцига, в клинике Хелиос им. д-ра Хорста Шмидта в Висбадене, а также в клиниках Хелиос Зигбург и Хелиос Крефельд.
Метод лечения подбирается индивидуально на основании результатов обследований, состояния клапана и общего здоровья пациента. Специалисты оценивают возможность реконструкции собственного клапана, необходимость его замены и потенциальные риски вмешательства, чтобы выбрать наиболее подходящую тактику лечения.
Если вас интересует организация лечения или диагностики в одной из клиник Хелиос – вы можете оставить свою заявку через форму обратной связи на сайте или написав на e-mail, указанный в шапке сайта.
Подробнее об организации лечения в клиниках Хелиос ⟶
Хотите узнать больше о клиниках Helios или запланировать лечение?
